Windpocken-Impfung (Beitrag Dr. Abou Lebdi)

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Dr. K. J. Abou Lebdi
Kinderkardiologe in Heinsberg
www.kinderarzt-heinsberg.de

Im Sommer 2004 ist die Windpockenimpfung für alle Kinder in den Impfplan der STIKO mit aufgenommen worden. Nachdem ich zuletzt über die Pneumokokkenimpfung berichtet habe, möchte ich aufgrund dieser Änderung des öffentlich empfohlenen Impfplans hier einige erläuternde Sätze zum Hintergrund dieser Entscheidung sowie zu Erkrankung und Impfung selbst verfassen. Die verwendeten Daten und Tabellen sind dem Robert-Koch-Institut in Berlin entnommen (www.rki.de).

Windpocken sind Folge einer primären Infektion (erster Kontakt) mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV). Die Krankheit zeigt sich meist mit niedriggradigem Fieber, Krankheitsgefühl und einem juckenden Ausschlag, der durch ein charakteristisches Nebeneinander von Papeln, wassergefüllten Bläschen und Krusten gekennzeichnet ist. Auch die Schleimhäute können betroffen sein.

Windpocken sind hoch infektiös, sehr häufig (geschätzt werden etwa 700.000 - 750.000 Erkrankungen pro Jahr in Deutschland) und haben ein Haupterkrankungsalter in der Kindheit mit 3 - 5 Jahren. Komplikationen treten bei bis zu 5% Prozent der Erkrankten auf und nehmen mit dem Alter an Häufigkeit und Schwere zu. Auftreten können schwere bakterielle Infektionen der Haut, Mittelohrentzündungen, Bronchitis, seltener auch eine Lungenentzündung und sehr selten Erkrankungen des Gehirns wie cerebelläre Ataxie (durch eine Kleinhirnbeteiligung ausgelöste Gangstörung mit Fallsucht) oder gar Meningitis/Enzephalitis. Insbesondere sind abwehrgeschwächte Kinder/Personen gefährdet. Die Erkrankungen der Schwangeren kann ein Fehlbildungssyndrom (kongenitales Varizellensyndrom) beim ungeborenen Kind verursachen. Erkrankungen von Neugeborenen sind besonders gefährlich, da sie oft schwer verlaufen. Das Windpockenvirus (VZV) verbleibt lebenslang in Nervenzellen des Rückenmarks (Ganglienzellen) und kann z.B. im Alter, bei einem Immundefekt (mit Störung der T-Zellen) oder aber auch ohne erkennbaren Grund als Herpes Zoster ( Gürtelrose) wieder in Erscheinung treten.

Komplikationen und ihre Häufigkeit
Bakterielle Sepsis	2-3 / 100.000 Erkrankte
Zerebelläre Ataxie	2-3 / 100.000 Erkrankte
Lungenentzündung	20-30 / 100.000 Erkrankte
Todesfälle
Säuglinge	1,2 / 100.000 Erkrankte
Kinder	0,6 / 100.000 Erkrankte
Erwachsene	31 / 100.000 Erkrankte
Krankenhausbehandlungen bzw. tödliche Verläufe pro 100.000 Einwohner / Jahr
England/Wales	4,3	0,04-0,05
Schottland	9,9	0,05
Finnland	3,8	0,02
Frankreich	5,9	0,04
Deutschland	6,8	0,03
Spanien	2,8	0,01
USA	3,3	0,1

alle Zahlen entnommen dem Epidemiologischen Bulletin, RKI, Berlin 2004

Mit den Empfehlungen für 2004 erweitert die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) den Impfplan um die generelle Windpocken-Impfung als Standardimpfung für alle Kinder. Erstes Ziel einer jeden Impfung ist der Schutz des Impflings vor einer Infektionskrankheit, hier die Windpocken. Impfen ist aber auch Öffentlichkeitsarbeit. Deshalb ist es allgemeines Ziel der Impfempfehlung, die hohen Erkrankungszahlen zu reduzieren. Damit sollen sich die Rate der vielfältigen Komplikationen der Windpocken, die Zahl der Krankenhausbehandlungen und möglicherweise damit auch die ökonomische Belastung der Volkswirtschaft (Arbeitsausfall der Betreuungspersonen, Krankenhauskosten usw.) reduzieren lassen. Es wird erwartet, dass bei deutlich sinkenden Erkrankungsraten auch kleine Säuglinge (ungeimpft, da erst ab 12. Lebensmonat eine Impfung möglich ist ), Schwangere (dürfen nicht geimpft werden)und Patienten aus besonderen Risikogruppen, die nicht geimpft werden dürfen wie z. B. Patienten mit Leukämie, von der neuen Empfehlung profitieren werden.

Die Frage nach der Effektivität der Impfung wird z.B. durch Daten aus verschiedenen Regionen der Vereinigten Staaten bestätigt. Dort gehört die Varizellenimpfung seit 1995 zu den allgemein empfohlenen Impfungen für alle Kinder. Bis zum Jahr 2000 ging die Zahl der berichteten Varizellenfälle in der Gesamtbevölkerung um 71 % bis 84 % zurück. In der Altersgruppe der geimpften 1 bis 4 Jährigen war der Rückgang mit 83 % bis 90 % am größten. Zusätzlich ließ die mit der Varizellenimpfung verbundene stark ausgeprägte Herdenimmunität (drastische Reduktion der Erkrankungshäufigkeit, obwohl nur ein Teil der Bevölkerung geimpft ist) beobachten, die dazu führte, dass die Erkrankungshäufigkeit in allen Altersgruppen, also auch in denen ohne Impfung, um ca. 63% abnahm. Dass die Impfung zusätzlich auch positive Auswirkungen auf die Krankenhauseinweisungen wegen Varizellen hat, zeigt sich im rückläufigen Trend der Krankenhausbehandlungen wegen Windpocken in allen Altersgruppen innerhalb der ersten drei Jahre nach Einführung der Impfung in den USA.

Wer soll geimpft werden?

Die Varizellenimpfung ist vorzugsweise im Alter von 11 bis 14 Monaten, entweder gleichzeitig mit der ersten Masern-Mumps-Röteln-Impfung durchzuführen werden oder frühestens vier Wochen danach. Sie kann und sollte jedoch zu jedem späteren Zeitpunkt auch nachgeholt werden, wenn der Impfling die Krankheit nicht bereits durchgemacht hat. Mit nur einer Impfdosis lassen sich bei gesunden Kindern bis zum vollendeten 13. Lebensjahr Schutzraten von mehr als 97% erreichen. Ab einem Alter von13 Jahren sind zwei Impfdosen für eine ausreichende Immunität notwendig. Besonders wichtig ist der Schutz von Jugendlichen, da Erkrankungen von Jugendlichen und Erwachsenen komplikationsreicher verlaufen. Frauen mit Kinderwunsch sollten dringend gegen Varizellen geschützt sein, da Varizellen-Erkrankungen während der Schwangerschaft schwerwiegende Schädigungen des Säuglings bedingen können.

Erzeugt die Impfung eine sichere Immunität?

Bisher geht man davon aus, dass die Impfung eine lang anhaltende Immunität erzeugt und dass die Impfung mehr als 95% der Geimpften vor schweren Varizellen bzw. 70 bis 90% ganz vor dem Ausbruch der Krankheit schützt.

Ist die Impfung sicher?

Aus einigen Dutzend klinischer Studien mit mehreren 10.000 Probanden wie auch aus der amerikanischen Erfahrung nach Gabe von mehr als 40 Millionen Impfstoffdosen sind für die Windpocken-Impfung bisher keine Sicherheitsbedenken bekannt geworden. Die Übertragung des Impfvirus von einem Impfling auf eine andere Person ist bisher in 3 Fällen bei 40 Millionen verimpften Dosen dokumentiert worden. Sie kann im Fall des Auftretens eines windpockentypischen Ausschlags beim Geimpften nicht vollkommen ausgeschlossen werden, ist aber als sehr seltener Einzelfall bei immungeschwächten oder schwangeren Kontaktpersonen beobachtet worden.

Gibt es Nebenwirkungen und Komplikationen der Impfung?

Die Impfung wird im Allgemeinen gut vertragen. An der Injektionsstelle können eine Rötung, Schmerzhaftigkeit und Schwellung beobachtet werden. Leichte bis moderate Temperaturerhöhungen treten bei etwa 10 % der Geimpften auf. Gelegentlich werden nach 1 bis 4 Wochen ein Hautauschlag und Fieber beobachtet(Impfkrankheit). Sehr selten können allergische Reaktionen im Zusammenhang mit der Impfung beobachtet werden.

Trotz einer Varizellenexposition (Kontakt zu Erkrankten) kann die Durchführung einer Impfung sinnvoll sein. Die Impfung nach einem Kontakt (sog. Inkubationsimpfung) ist bis zu maximal 5 Tagen danach zu erwägen, da die Impfung die Erkrankung "überholt" und Ihrem Ausbruch vorbeugen kann. Bei der aktuellen Situation mit noch hohen Erkrankungszahlen wird die sog. Inkubationsimpfung nur für ungeimpfte Personen, die keine Windpocken durchgemacht haben und Kontakt zu Risikopersonen (z.B. Leukämiepatienten) haben, empfohlen.

Zahlt meine Krankenkasse die Windpockenimpfung?

So traurig dieser Sachverhalt ist, er stimmt leider: Wenn Ihr Kind privatversichert ist, stellt die Kostenübernahme kein Problem dar. Wenn Ihr Kind gesetzlich versichert ist, gibt es bisher keine bundeseinheitliche Kostensicherung. Die Erstattung der Kosten der Varizellen-Impfungen ist derzeit Gegenstand von Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Regelungen unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland und sind zurzeit ständigen Änderungen unterworfen. Am besten Sie fragen hier Ihren Kinderarzt / Kinderkardiologen Ihres Vertrauens, da die Finanzierung derzeit noch unklar ist.

Zusammenfassung:

Windpocken sind mit ca. 750.000 Fällen pro Jahr die häufigste Infektionskrankheit, welcher durch eine Impfungen vorgebeugt werden kann. Komplikationen und Ihre Häufigkeit sind insgesamt selten, können jedoch je nach Erkrankungsalter und Verlauf dramatisch sein. Ein sicherer, gut verträglicher und immunogener Impfstoff ist seit vielen Jahren verfügbar. Schwere Verläufe können zu 95 %, leichte Fälle bis zu 90 % verhindert werden. In Nordamerika ist eine VZV-Impfung aller Kinder seit 1995 empfohlen. Seitdem wird dort eine dramatische Reduktion der Zahl an Windpockenerkrankungen dokumentiert. Gegen eine allgemeine Impfempfehlung sprechen erstens die theoretische Möglichkeit einer impfbedingten Verschiebung der verbleibenden Windpocken-Fälle ins Jugendlichen- und Erwachsenenalter (ungeimpfte, die im Kleinkindalter keinen Kontakt haten) und damit eine Zunahme der Komplikationen sowie zweitens eine aus dem Wegfall der Kontakte mit dem Wildvirus resultierende vorübergehende Zunahme von Gürtelrose (Zoster)-Fällen.

Beides ist bisher in den USA nicht beobachtet worden. Nach Abwägung aller Argumente würde ich mich der Empfehlung der STIKO für die Impfung als Standard-Impfung anschließen. Die Kostenfrage ist zwar noch nicht abschließend verhandelt. Es zeichnet sich aber ein Konsens ab, dass im Laufe des kommenden Jahres alle Krankenkassen die Impfung übernehmen werden.

Referenzen:

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2. Asano Y, Suga S, Yoshikawa T, et al.: Twenty-year follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine. Pediatrics 1995; 94: 524-526
3. Banz K, Wagenpfeil S, Neiss A, et al.: The cost-effectiveness of routine childhood varicella vaccination in Germany. Vaccine 21; 2003: 1256-1267
4. Banz K, Wagenpfeil S, Neiss A, et al.: The burden of varicella in Germany: potential risk and economic impact. Eur J Health Econ 2004; in press
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